TAM Linhas Aéreas Penerbangan 3054

Gudang TAM Express dalam keadaan terbakar, tak lama setelah pesawat menabraknya
Ringkasan kecelakaan
Tanggal	17 Juli 2007 (2007-07-17)
Ringkasan	Pesawat tergelincir setelah melewati landasan pacu akibat kelalaian pilot dalam cuaca buruk
Lokasi	Bandar Udara Internasional Congonhas, São Paulo, Brasil 23°37′11″S 046°39′44″W / 23.61972°S 46.66222°W / -23.61972; -46.66222
Jumlah tewas	199
Jumlah cedera	27
Pesawat
PR-MBK, pesawat yang mengalami kecelakaan, terlihat pada Juni 2007
Jenis pesawat	Airbus A320-233
Operator	TAM Airlines
IATA	JJ3054
ICAO	TAM3054
Kode panggil	TAM 3054
Registrasi	PR-MBK
Asal	Bandar Udara Internasional Salgado Filho, Porto Alegre, Brasil
Tujuan	Bandar Udara Internasional Congonhas, São Paulo, Brasil
Orang dalam pesawat	187
Penumpang	181
Awak	6
Tewas	187
Selamat	0
Korban di darat
Korban di darat	12
Cedera di darat	27

TAM Airlines Penerbangan 3054 adalah penerbangan penumpang domestik berjadwal yang dioperasikan oleh TAM Airlines dari Porto Alegre menuju São Paulo, Brasil. Pada malam 17 Juli 2007, pesawat Airbus A320-233 yang melayani penerbangan dari Porto Alegre tergelincir melewati landasan pacu 35L di Bandar Udara Congonhas, São Paulo, setelah mendarat saat hujan dengan intensitas sedang. Pesawat kemudian menghantam gudang TAM Express yang berada di dekat sebuah stasiun pengisian bahan bakar. Benturan tersebut memicu ledakan besar yang menewaskan seluruh 187 penumpang dan awak di dalam pesawat, dan 12 orang di darat. Sebanyak 27 orang lainnya di dalam gudang mengalami luka-luka. Kecelakaan ini masih tercatat sebagai bencana penerbangan paling mematikan dalam sejarah Brasil dan Amerika Selatan, serta menjadi kecelakaan paling mematikan yang melibatkan seri Airbus A320 hingga pengeboman Metrojet Penerbangan 9268 pada tahun 2015 yang menewaskan 224 orang. Peristiwa ini juga menjadi kecelakaan penerbangan fatal besar terakhir di Brasil hingga tahun 2024, ketika Voepass Linhas Aéreas Penerbangan 2283 jatuh di dekat São Paulo dan menewaskan 62 orang.

Kecelakaan tersebut diselidiki oleh Pusat Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Aeronautika Angkatan Udara Brasil (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos atau CENIPA), dan laporan akhirnya diterbitkan pada September 2009. CENIPA menyimpulkan bahwa kecelakaan disebabkan oleh kesalahan pilot saat proses pendaratan di São Paulo.

Latar belakang

Pesawat

Pesawat yang mengoperasikan Penerbangan 3054 adalah Airbus A320-233 bermesin turbofan ganda dengan nomor seri 789 dan registrasi PR-MBK. Pesawat ini ditenagai dua mesin IAE V2500. Pesawat dibuat pada 1998 dan sempat dioperasikan beberapa maskapai lain sebelum mulai digunakan oleh TAM pada Januari 2007, enam bulan sebelum kecelakaan. Pesawat dimiliki oleh Pegasus Aviation dan telah mencatat lebih dari 21.000 jam terbang dalam lebih dari 10.000 siklus penerbangan sebelum jatuh.

Pesawat diterbangkan dengan sistem pembalik daya dorong (thrust reverser) pada mesin kanan dinonaktifkan karena mengalami kemacetan. TAM menyatakan bahwa kerusakan pada pembalik daya dorong "tidak membahayakan pendaratan" dan tidak ada masalah mekanis yang tercatat pada 16 Juli, sehari sebelum kecelakaan. Pesawat tersebut juga tidak mengalami kesulitan pengereman di landasan yang sama sehari sebelumnya.^[4]

Awak

Di dalam pesawat terdapat enam awak dan 181 penumpang. Seluruh awak serta 171 penumpang berkewarganegaraan Brasil, sementara 10 penumpang lainnya berasal dari berbagai negara.^[5]

Awak kokpit terdiri atas dua kapten, bukan kombinasi umum kapten dan kopilot. Mereka adalah Henrique Stefanini Di Sacco (53 tahun) dan Kleyber Aguiar Lima (54 tahun). Empat awak kabin turut bertugas dalam penerbangan tersebut.^[5] Kedua pilot memiliki pengalaman terbang lebih dari 30 tahun. Stefanini mencatat 13.654 jam terbang sepanjang kariernya, termasuk 2.236 jam di Airbus A320, sedangkan Lima memiliki 14.760 jam terbang dengan 237 jam di Airbus A320.^[6]

Beberapa pemain dan pelatih klub sepak bola Grêmio awalnya dijadwalkan berada di Penerbangan 3054 untuk melanjutkan perjalanan menuju Goiânia guna menghadapi Goiás Esporte Clube. Namun, manajemen klub memutuskan menunda perjalanan hingga keesokan harinya.^[1]

Kecelakaan

Pesawat lepas landas dari Bandar Udara Internasional Salgado Filho di Porto Alegre pada pukul 17.18 waktu Brasil (20.18 UTC). Pesawat kemudian naik hingga ketinggian jelajah FL340 atau sekitar 34.000 ft (10.000 m). Pada pukul 18.48 waktu Brasil (21.48 UTC), pesawat mulai melakukan pendaratan di Bandar Udara Regional Congonhas-São Paulo. Penerbangan 3054 mendapat izin mendarat di landasan 35L. Rekaman pengawasan yang ditinjau pejabat pemerintah menunjukkan bahwa pesawat menyentuh landasan tanpa masalah awal, tetapi tidak melambat sebagaimana mestinya. Pesawat kemudian bergerak ke kiri dan keluar dari ujung landasan dengan kecepatan sekitar 90 kn (170 km/h; 100 mph).^[7]

Karena posisi landasan lebih tinggi dari area sekitarnya, momentum pesawat membawanya melintasi lalu lintas di Avenida Washington Luís sebelum menghantam gedung empat lantai milik TAM Express dan memicu kebakaran besar. Gedung tersebut berisi kantor dan gudang serta berada tepat di samping sebuah SPBU. Seluruh 187 penumpang dan awak tewas, dan pesawat hancur total. Suhu di dalam pesawat diperkirakan mencapai lebih dari 1.000 °C (1.830 °F) sehingga tidak ada kemungkinan selamat.

Landasan tersebut baru saja dilapisi ulang dan belum memiliki alur drainase untuk mengurangi risiko hydroplaning.

Perekam data penerbangan (FDR) menunjukkan bahwa sesaat sebelum roda pesawat menyentuh landasan, kedua tuas daya dorong berada pada posisi CL ("climb" atau tanjak), sementara tenaga mesin masih dikendalikan oleh sistem komputer penerbangan.^[8] Dua detik sebelum pendaratan, sistem komputer mengeluarkan peringatan suara "retard, retard", yang menginstruksikan pilot untuk menarik tuas daya dorong ke posisi terbiar (idle) sesuai prosedur. Langkah tersebut seharusnya menonaktifkan trotel otomatis (autothrottle) sehingga tenaga mesin dikendalikan langsung oleh posisi tuas.

Saat roda menyentuh landasan, tuas spoiler berada pada posisi "ARMED".^[8] Berdasarkan logika sistem kendali Airbus A320, spoiler hanya dapat terbuka otomatis jika tuas spoiler berada di posisi "ARMED" dan kedua tuas daya dorong berada di posisi terbiar atau mendekatinya.

Transkrip FDR menunjukkan bahwa setelah peringatan berbunyi, komputer mencatat tuas daya dorong kiri ditarik penuh ke belakang sehingga mengaktifkan pembalik daya dorong mesin kiri. Namun, tuas daya dorong kanan, yang mengendalikan mesin dengan pembalik daya dorong nonaktif, tetap berada di posisi CL. Salah satu teori yang diajukan CENIPA menyebut bahwa pilot kemungkinan tidak menyadari posisi mesin kanan masih berada di CL karena sistem trotel otomatis Airbus, berbeda dengan beberapa produsen lain, tidak secara otomatis menggerakkan tuas saat pengaturan tenaga mesin berubah. Akibatnya, pilot mungkin mengira mesin kanan sudah berada pada tenaga terbiar, padahal belum.^[6]

Ketika pilot menarik tuas mesin kiri ke posisi terbiar, sistem trotel otomatis terputus sehingga komputer tidak lagi menurunkan tenaga mesin kanan ke posisi terbiar.^[8] Karena tuas mesin kanan masih berada di posisi "climb", mesin kanan justru meningkatkan tenaga untuk menanjak, sementara mesin kiri mengaktifkan pembalik daya dorong. Kondisi daya dorong yang tidak seimbang ini menyebabkan hilangnya kendali pesawat hingga akhirnya terjadi kecelakaan. Hanya diperlukan 16 detik sejak posisi tuas yang keliru hingga pesawat keluar dari landasan dan kehilangan kendali, serta 26 detik sampai akhirnya menabrak gedung.

Investigasi

Penyelidikan dilakukan oleh CENIPA. Data dari perekam data penerbangan dan perekam suara kokpit (CVR) diunduh oleh National Transportation Safety Board (NTSB) Amerika Serikat pada 20 dan 23 Juli.

Berdasarkan data awal FDR, Airbus pada 25 Juli mengingatkan seluruh operator A320 untuk memastikan kedua tuas daya dorong berada di posisi terbiar saat fase flare (fase akhir sebelum roda menyentuh landasan). Transkrip CVR yang dirilis pada 1 Agustus menunjukkan bahwa para pilot mengetahui kondisi landasan yang basah dan pembalik daya dorong yang dinonaktifkan. Percakapan awak juga mengindikasikan bahwa spoiler tidak terbuka dan pesawat tidak mampu melambat sebagaimana mestinya.

Laporan investigasi Kementerian Kehakiman dan Keamanan Publik Brasil pada November 2008 menyimpulkan bahwa pilot secara keliru membiarkan tuas mesin kanan tetap di posisi "climb" saat pendaratan, akibat kesalahan prosedur ketika pembalik daya dorong kanan dinonaktifkan. Padahal, kedua mesin seharusnya ditarik ke posisi terbiar agar spoiler dapat bekerja. Laporan tersebut juga menyebut bahwa Badan Penerbangan Sipil Nasional seharusnya menutup bandara malam itu karena hujan lebat, pihak pengelola bandara turut bertanggung jawab karena landasan belum memiliki alur drainase yang memadai, Airbus seharusnya menyediakan alarm yang memperingatkan kegagalan sistem pengereman, dan TAM dianggap gagal memberikan pelatihan yang tepat kepada pilot.

Pada September 2009, lebih dari dua tahun setelah kecelakaan, CENIPA mengumumkan hasil investigasi resmi. Laporan tersebut menunjukkan bahwa salah satu tuas daya dorong berada pada posisi akselerasi ketika seharusnya berada di posisi terbiar, tetapi penyelidik tidak dapat memastikan apakah penyebabnya adalah kegagalan mekanis atau kesalahan manusia.^[6]

Laporan itu mengajukan dua hipotesis utama. Hipotesis pertama menyebut adanya cacat pada sistem kendali tenaga mesin yang menyebabkan salah satu tuas tetap berada di posisi akselerasi, terlepas dari posisi sebenarnya. Jika benar, maka kecelakaan disebabkan kegagalan mekanis. Namun, kemungkinan kegagalan seperti itu diperkirakan hanya terjadi sekali dalam 400 miliar jam terbang sehingga dianggap sangat kecil. Hipotesis kedua menyebut bahwa pilot melakukan prosedur yang berbeda dari panduan resmi dan menempatkan tuas daya dorong pada posisi yang tidak semestinya. Dalam skenario ini, kecelakaan disebabkan oleh kesalahan manusia.^[6]

Selain posisi tuas daya dorong, laporan tersebut juga menyoroti sejumlah faktor lain yang turut berkontribusi, seperti hujan deras yang menyebabkan genangan di landasan serta belum adanya alur drainase. Namun, panjang landasan tidak dianggap sebagai penyebab kecelakaan. Airbus juga dibebaskan dari tuduhan kelalaian karena sebelumnya telah mengusulkan modifikasi sistem peringatan mengenai posisi tuas daya dorong yang salah, tetapi usulan tersebut ditolak oleh TAM.^[6]

Respons dan peringatan

Setelah kecelakaan, Presiden Luiz Inácio Lula da Silva menetapkan tiga hari berkabung nasional.

Pada ajang Pan American Games 2007 di Rio de Janeiro, atlet Brasil mengenakan pita hitam untuk mengenang para korban. Bendera seluruh negara peserta dikibarkan setengah tiang pada 18 Juli, dan setiap pertandingan yang melibatkan atlet atau tim Brasil diawali dengan mengheningkan cipta selama satu menit.^[9]

Seluruh pertandingan Campeonato Brasileiro 2007 juga dimulai dengan satu menit mengheningkan cipta, sementara para pemain mengenakan pita hitam. Pembalap Formula Satu Brasil Felipe Massa menambahkan garis hitam pada helmnya saat Grand Prix Eropa 2007 sebagai bentuk penghormatan kepada korban. Rubens Barrichello juga melakukan hal serupa, sedangkan pembalap Red Bull Racing David Coulthard dan Mark Webber menempatkan bendera Brasil kecil pada helm mereka.^[10]

Pada 29 Juli 2007, lebih dari 5.000 warga Brasil melakukan aksi berjalan kaki menuju lokasi kecelakaan. Mereka menuding pemerintah gagal berinvestasi dalam infrastruktur bandara dan sebagian demonstran juga menuntut Presiden Lula mundur dari jabatannya.

Pada 17 Juli 2012, tepat lima tahun setelah kecelakaan, sebuah plaza bernama Memorial Square diresmikan di lokasi bekas gudang TAM Express yang telah dihancurkan pada 5 Agustus 2007. Plaza seluas 8.318 meter persegi itu memiliki monumen dengan nama-nama korban yang dipahat serta sebuah pohon murbei yang tetap bertahan hidup setelah kecelakaan.

Di Porto Alegre juga terdapat memorial lain bernama "Largo da Vida", tempat 199 pohon ditanam untuk mengenang seluruh korban. Memorial itu berada di dekat Bandar Udara Internasional Salgado Filho, bandara asal keberangkatan Penerbangan 3054.^[11]

Pascakecelakaan

Bandar udara kembali dibuka pada 19 Juli 2007 dengan menggunakan landasan alternatif.^[4]

Banyak penerbangan, termasuk seluruh penerbangan OceanAir dan BRA Transportes Aéreos, dipindahkan ke Bandar Udara Internasional Guarulhos akibat penutupan landasan utama Congonhas dan berlangsungnya investigasi kecelakaan.^[4]

Pada 20 Juli, Kepala Staf Kepresidenan Dilma Rousseff mengumumkan rencana untuk secara signifikan mengurangi jumlah penerbangan di Congonhas. Rencana tersebut mencakup pelarangan penerbangan transit, sewaan, dan internasional dalam waktu 60 hari, serta pengurangan jumlah jet pribadi. Bandar udara tersebut nantinya hanya melayani penerbangan langsung ke kota-kota tertentu di Brasil. Pemerintah juga merencanakan studi perluasan dua bandara utama São Paulo dan pembangunan bandara ketiga di kawasan metropolitan.

Tuntutan hukum

Pada 19 November 2008, penyelidikan kepolisian setebal 13.600 halaman resmi diselesaikan setelah melalui 16 bulan penelitian dan pemeriksaan terhadap 336 orang saksi.^[12] Jaksa federal berpendapat bahwa mantan direktur Badan Penerbangan Sipil Nasional Brasil (ANAC), Denise Abreu, yang mulai menjabat pada Maret 2006, dan petugas keselamatan penerbangan maskapai, Marco Aurelio dos Santos de Miranda, seharusnya menghadapi tuntutan pidana.

Pada 2011, Kementerian Publik Federal Brasil (Ministério Público Federal atau MPF) secara resmi mengajukan tuntutan pidana terhadap Abreu dan Miranda, dan Alberto Fajerman, wakil presiden operasional TAM.^[13] Mereka dituduh mengabaikan keselamatan transportasi udara dengan tetap mengizinkan pesawat mendarat di tengah hujan deras di landasan yang terkenal pendek dan baru dilapisi ulang, sebelum alur drainase untuk mengalirkan kelebihan air selesai dibuat. Persidangan dimulai di São Paulo pada 2013.^[14]

Pada 2014, MPF mencabut dakwaan terhadap Fajerman karena kurangnya bukti. Dakwaan kedua terhadap Abreu dalam hal "pemalsuan dokumen" juga dibatalkan pada November 2014. Seluruh terdakwa pada akhirnya dinyatakan bebas dari semua tuntutan.

Pada tahun yang sama, perusahaan asuransi TAM, Itaú Seguros, mengajukan gugatan di Brasil terhadap Airbus senilai 350 juta Real Brasil. Dalam tanggapannya, Airbus menyatakan bahwa kecelakaan disebabkan oleh awak kokpit, pihak maskapai, dan buruknya kondisi landasan pacu.

Dramatisasi media

Seri dokumenter televisi Mayday mengulas kecelakaan dan proses investigasi Penerbangan 3054 dalam episode musim ke-11 berjudul "Deadly Reputation" yang di beberapa wilayah juga ditayangkan dengan judul "Nightmare Runway" dan "Disaster Runway". Episode tersebut menampilkan wawancara dengan para penyelidik dan rekonstruksi dramatis mengenai detik-detik terjadinya kecelakaan.

Referensi

Lihat pula

• Jeju Air Penerbangan 2216
• TACA Penerbangan 390
• Air India Express Penerbangan 812
• Air India Express Penerbangan 812
• S7 Airlines Penerbangan 778

Pranala luar

Wikimedia Commons memiliki media mengenai TAM Airlines Flight 3054.

Wikinews bahasa Inggris memberitakan: TAM Linhas Aéreas plane crashes at São Paulo airport in Brazil

Gambar luar

Foto-foto pesawat sebelum kecelakaan di Airliners.net

Foto-foto pesawat sebelum kecelakaan di JetPhotos.com

• CENIPA
  • Laporan akhir Diarsipkan 20 Oktober 2019 di Wayback Machine. (arsip)
  • Laporan akhir (dalam bahasa Portugis) (arsip)
• TAM Airlines
  • Comunicados TAM (dalam bahasa Portugis) (Siaran pers dari TAM terkait insiden tersebut)
  • TAM Informa(dalam bahasa Portugis) (Materi dari TAM Airlines mengenai insiden tersebut)
• Biro Penyelidikan dan Analisis Keselamatan Penerbangan Sipil
  • Kecelakaan di São Paulo pada 17 Juli 2007 (arsip)
• Deskripsi kecelakaan di Aviation Safety Network