Turkish Airlines Penerbangan 1951

Puing-puing pesawat Penerbangan 1951
Ringkasan kecelakaan
Tanggal	25 Februari 2009 (2009-02-25)
Ringkasan	Kehilangan daya angkat dan jatuh saat mendarat karena radio altimeter yang rusak dan kelalaian pilot
Lokasi	Bagian utara landasan pacu Polderbaan (18R/36L), dekat Bandar Udara Schiphol Amsterdam, Amsterdam, Belanda 52°22′34″N 4°42′50″E / 52.37611°N 4.71389°E / 52.37611; 4.71389
Pesawat
TC-JGE, pesawat yang mengalami kecelakaan, difoto pada tahun 2008
Jenis pesawat	Boeing 737-8F2
Nama pesawat	Tekirdağ
Operator	Turkish Airlines
IATA	TK1951
ICAO	THY1951
Kode panggil	TURKISH 1951
Registrasi	TC-JGE
Asal	Bandar Udara Atatürk Istanbul, Istanbul, Turki
Tujuan	Bandar Udara Schiphol Amsterdam, Amsterdam, Belanda
Orang dalam pesawat	135
Penumpang	128
Awak	7
Tewas	9
Cedera	125
Selamat	126

Turkish Airlines Penerbangan 1951 (yang dikenal sebagai Poldercrash) adalah sebuah penerbangan penumpang yang jatuh saat melakukan pendaratan di Bandar Udara Schiphol Amsterdam, Belanda, pada 25 Februari 2009. Kecelakaan ini menewaskan sembilan penumpang dan awak pesawat, termasuk ketiga pilot yang berada di kokpit.

Pesawat yang digunakan dalam penerbangan tersebut adalah Boeing 737-800 milik Turkish Airlines. Pesawat itu jatuh di sebuah ladang sekitar 1,5 km (0,93 mi) di utara landasan pacu Polderbaan (18R), sebelum melintasi jalan tol A9 saat mendekati bandara, pada pukul 09.26 UTC (10.26 CET), setelah terbang dari Istanbul, Turki. Benturan keras membuat badan pesawat terpecah menjadi tiga bagian. Meskipun mengalami kerusakan parah, bangkai pesawat tidak terbakar.^[1][2]

Penyebab utama kecelakaan ini adalah reaksi otomatis sistem pesawat yang dipicu oleh radio altimeter, yang mengukur ketinggian berbasis gelombang radio, yang mengalami kerusakan. Kerusakan tersebut membuat sistem trotel otomatis (autothrottle) secara otomatis menurunkan tenaga mesin hingga posisi terbiar (idle) saat pesawat melakukan pendekatan pendaratan. Awak pesawat menyadari masalah itu terlambat sehingga tidak sempat mengambil tindakan yang cukup untuk menambah daya dorong dan memulihkan kondisi pesawat sebelum akhirnya kehilangan daya angkat (stall) dan jatuh. Setelah kecelakaan tersebut, Boeing mengeluarkan buletin kepada seluruh operator seri 737 dan Boeing Business Jet (BBJ), mengingatkan pentingnya memantau kecepatan udara dan ketinggian secara langsung, serta menyarankan agar autopilot maupun trotel otomatis tidak digunakan saat pendaratan apabila terdapat ketidaksesuaian pembacaan radio altimeter.

Pada tahun 2020, investigasi yang dilakukan The New York Times menyatakan bahwa penyelidikan Belanda terhadap kecelakaan ini "mengabaikan atau mengecilkan kritik" terhadap Boeing setelah adanya tekanan dari Boeing dan pejabat keselamatan federal Amerika Serikat. Menurut laporan tersebut, penyelidikan lebih menekankan kesalahan pilot sebagai faktor utama dibanding kemungkinan cacat desain pesawat.^[3]

Latar belakang

Kecelakaan

Penerbangan 1951 telah mendapat izin untuk melakukan pendekatan ke landasan pacu 18R, yang juga dikenal sebagai landasan Polderbaan. Namun, pesawat turun terlalu pendek sebelum ambang landasan dan meluncur melewati tanah liat basah di sebuah ladang yang baru dibajak.

Pesawat mengalami kerusakan sangat parah. Meskipun badan pesawat terpecah menjadi tiga bagian, tidak terjadi kebakaran. Kedua mesin terlepas dari badan utama dan berhenti sekitar 100 m (330 ft) dari reruntuhan badan pesawat.

Sejumlah korban selamat dan saksi mata menyatakan bahwa tim penyelamat baru tiba sekitar 20 hingga 30 menit setelah kecelakaan terjadi, sementara kesaksian lain menyebutkan bahwa tim penyelamat tiba dengan cepat.^[5] Sekitar 60 ambulans dikerahkan ke lokasi bersama sedikitnya tiga helikopter medis LifeLiner (Eurocopter EC135) serta sejumlah besar mobil pemadam kebakaran.^[6]

Laporan yang belum terkonfirmasi dari surat kabar De Telegraaf menyebutkan bahwa petugas pemadam kebakaran awalnya menerima lokasi kecelakaan yang keliru sehingga memperlambat kedatangan mereka. Jalur jalan tol A4 dan A9 kemudian ditutup total untuk mempercepat akses kendaraan darurat menuju lokasi kecelakaan.

Ketiga pilot tewas dalam kecelakaan tersebut. Jenazah awak kokpit menjadi korban terakhir yang dievakuasi dari pesawat, sekitar pukul 20.00 waktu setempat.^[7] Beberapa korban selamat mengatakan bahwa salah satu pilot sebenarnya masih hidup sesaat setelah kecelakaan terjadi. Tak lama kemudian, keluarga para penumpang diterbangkan ke Amsterdam oleh Turkish Airlines.^[8]

Seluruh penerbangan menuju dan dari Bandar Udara Schiphol sempat dihentikan, menurut juru bicara bandara. Sejumlah pesawat dialihkan ke Bandar Udara Rotterdam dan Bandar Udara Brussel. Sekitar pukul 11.15 UTC (12.15 CET), landasan Kaagbaan (06/24) kembali dibuka untuk lalu lintas udara, disusul kemudian oleh landasan Buitenveldertbaan (09/27).

Hingga kini, Turkish Airlines masih menggunakan nomor penerbangan 1951 untuk rute Istanbul–Amsterdam, yang umumnya dioperasikan menggunakan Airbus A321neo dan Airbus A330.

Investigasi

Penyelidikan kecelakaan ini dipimpin oleh Dewan Keselamatan Belanda (Onderzoeksraad voor Veiligheid atau OVV) dengan bantuan tim ahli dari Turkish Airlines serta tim perwakilan dari Badan Keselamatan Transportasi Nasional Amerika Serikat (NTSB).^[9] Tim tersebut juga didampingi penasihat dari Boeing dan Administrasi Penerbangan Federal (FAA), Direktorat Jenderal Penerbangan Sipil Turki (SHGM), operator maskapai, Air Accidents Investigation Branch dari Inggris, serta Biro Penyelidikan dan Analisis Keselamatan Penerbangan Sipil (BEA) dari Prancis.^[10]

Perekam suara kokpit (CVR) dan perekam data penerbangan (FDR) berhasil ditemukan tidak lama setelah kecelakaan terjadi, lalu dibawa ke Paris untuk dianalisis. Jaksa penuntut umum Belanda sempat meminta OVV menyerahkan kotak hitam tersebut, tetapi permintaan itu ditolak. OVV menyatakan bahwa tidak ditemukan indikasi pembunuhan, kelalaian yang menyebabkan kematian, pembajakan, ataupun terorisme yang dapat menjadi dasar penyelidikan pidana oleh kejaksaan.^[11]

Saat melakukan pendekatan akhir untuk mendarat, pesawat berada sekitar 2.000 ft (610 m) di atas permukaan tanah ketika radio altimeter sebelah kiri milik kapten tiba-tiba berubah dari pembacaan 1.950 ft (590 m) menjadi −8 ft (−2,4 m), meskipun radio altimeter di sisi kanan milik kopilot tetap berfungsi normal. Rekaman suara kokpit menunjukkan bahwa awak pesawat menerima sinyal peringatan suara berupa landing gear warning horn (alarm peringatan roda pendaratan) yang menandakan roda pendaratan seharusnya sudah diturunkan, karena menurut pembacaan radio altimeter kapten, pesawat dianggap terbang terlalu rendah. Peristiwa ini terjadi beberapa kali selama pendekatan menuju Schiphol. Masalah pada radio altimeter kapten menjadi semakin serius akibat kesalahan kopilot ketika mengaktifkan sistem autopilot pesawat untuk pendekatan ILS (Instrument Landing System) saluran ganda (dual channel).

Boeing 737NG memiliki dua sistem autopilot atau flight control unit (FCU) yang dapat bekerja sendiri-sendiri (single channel) maupun bersama-sama (dual channel). Kedua sistem tersebut disebut CMD A dan CMD B. CMD A adalah FCU untuk kursi kiri (kapten), sedangkan CMD B untuk kursi kanan (kopilot). Dalam operasi normal, pilot yang sedang menerbangkan pesawat (Pilot Flying atau PF) menggunakan FCU masing-masing. Kondisi ini disebut single channel. Namun, jika awak ingin melakukan auto-land, yakni kondisi ketika pesawat melakukan pendekatan dan pendaratan secara otomatis dalam pendekatan ILS kategori III, kedua FCU harus diaktifkan bersamaan. Dengan cara ini, pendekatan dapat dilakukan dengan presisi lebih tinggi dalam kondisi jarak pandang buruk sehingga pilot dapat menurunkan batas minimum keputusan (Minimum Decision Altitude atau MDA) hingga 50 ft (15 m) Mode ini disebut dual channel.

Pada saat itu, prosedur operasi standar Turkish Airlines mengharuskan semua pendekatan dilakukan dalam mode dual channel apabila tersedia. Akan tetapi, kopilot yang masih kurang berpengalaman di Boeing 737NG lupa mengaktifkan mode pendekatan pada mode control panel (MCP) sebelum menyalakan CMD A untuk pendekatan dual channel. Akibatnya, sistem mengira pilot hanya menginginkan pendekatan single channel menggunakan CMD A, yakni autopilot milik kapten saja. Tanpa diketahui awak pesawat, CMD A ternyata mengalami kegagalan radio altimeter yang kemudian menjadi faktor utama kecelakaan. Laporan awal dewan keselamatan kemudian menunjukkan bahwa riwayat data radio altimeter kapten pada perekam data penerbangan menunjukkan angka 8.191 ft (2.497 m), nilai maksimum yang dapat direkam, hingga pesawat turun melewati 1.950 ft (590 m), lalu tiba-tiba berubah menjadi −8 ft (−2,4 m).^[12]

Tuas daya dorong kemudian ditarik ke posisi tenaga terbiar (idle) untuk memperlambat pesawat agar dapat turun dan menangkap lintasan miring (glideslope). Namun, trotel otomatis secara tak terduga berpindah ke "retard mode", yaitu mode yang dirancang untuk mengurangi tenaga mesin menjadi terbiar, pada ketinggian 27 ft (8,2 m) di atas landasan, tepat sebelum roda pesawat menyentuh tanah. Dalam mode tersebut, trotle otomatis mempertahankan tenaga mesin di posisi terbiar dan mengabaikan penyesuaian manual yang dilakukan pilot. Ketika kecepatan pesawat mencapai 144 kn (267 km/h; 166 mph), pilot secara manual menambah tenaga mesin untuk mempertahankan kecepatan tersebut, tetapi trotel otomatis segera menarik kembali tuas daya dorong ke posisi terbiar karena kopilot tidak menahan tuas daya dorong pada posisinya.

Daya dorong tetap berada di posisi terbiar selama sekitar 100 detik.^[12] Dalam periode itu, kecepatan pesawat turun hingga 83 kn (154 km/h; 96 mph), sekitar 40 kn (74 km/h; 46 mph) di bawah kecepatan referensi, sementara pesawat juga turun di bawah ketinggian yang diperlukan untuk tetap berada di jalur lintasan miring. Sekitar 150 m (490 ft) di atas tanah, sistem stick-shaker aktif sebagai tanda peringatan bahwa pesawat hampir mengalami kehilangan daya angkat. Trotel otomatis kemudian menambah daya mesin, dan kapten berusaha memberikan tenaga penuh. Mesin memang merespons, tetapi ketinggian dan kecepatan udara yang tersisa tidak cukup untuk memulihkan kondisi pesawat, sehingga pesawat menghantam tanah dengan bagian ekor terlebih dahulu pada kecepatan 95 kn (176 km/h; 109 mph).

Data dari perekam penerbangan juga menunjukkan bahwa masalah altimeter yang sama sebenarnya telah terjadi dua kali dalam delapan pendaratan sebelumnya.^[13] Namun, pada kedua kejadian itu, awak pesawat mengambil tindakan yang benar dengan mematikan trotel otomatis dan menambah tenaga mesin secara manual. Penyelidikan kemudian dilakukan untuk mengetahui mengapa tindakan serupa tidak dilakukan setelah masalah altimeter kembali terdeteksi.

Sebagai tanggapan atas kesimpulan awal investigasi, Boeing mengeluarkan buletin Multi-Operator Message (MOM) 09-0063-01B yang mengingatkan seluruh pilot pesawat seri 737 dan Boeing Business Jet (BBJ) mengenai pentingnya memantau kecepatan udara dan ketinggian, yang disebut sebagai "instrumen penerbangan utama". Mereka juga menyarankan agar autopilot maupun trotel otomatis tidak digunakan saat pendaratan apabila terdapat ketidaksesuaian pembacaan radio altimeter.^[14] Setelah laporan awal dirilis, media Belanda dan internasional menyimpulkan bahwa kurangnya perhatian pilot menjadi penyebab kecelakaan, meskipun sejumlah media Turki masih menyoroti kemungkinan penyebab lain.

Pada 9 Maret 2009, proses pemindahan bangkai pesawat dimulai. Seluruh bagian pesawat dipindahkan ke sebuah hanggar di Schiphol Timur.

Dilaporkan bahwa kopilot sebenarnya selamat sesaat setelah kecelakaan terjadi, tetapi tim penyelamat tidak dapat menjangkaunya melalui pintu kokpit karena adanya langkah pengamanan yang diterapkan setelah serangan 11 September 2001, termasuk penggunaan pintu kokpit yang diperkuat. Tim penyelamat akhirnya memotong bagian atap untuk masuk ke kokpit, tetapi saat itu kopilot telah meninggal dunia.

Laporan akhir investigasi dirilis pada 6 Mei 2010. DSB menyatakan bahwa pendekatan pendaratan yang dilakukan tidak stabil sehingga awak pesawat seharusnya membatalkan pendaratan dan melakukan go-around (pendekatan ulang). Autopilot terus mengikuti jalur lintasan miring, sementara trotel otomatis menurunkan tenaga mesin ke posisi terbiar akibat radio altimeter yang rusak dan memberikan pembacaan ketinggian yang salah. Hal ini menyebabkan kecepatan udara menurun dan sudut hidung pesawat meningkat. Semua kondisi tersebut tidak disadari awak hingga sistem stick-shaker aktif.

Sebelumnya, pengawas lalu lintas udara juga meminta awak untuk memasuki jalur lintasan miring dari posisi yang lebih tinggi. Hal itu membuat mode trotel otomatis yang keliru menjadi semakin sulit dikenali sekaligus meningkatkan beban kerja awak pesawat. Prosedur pemulihan dari kondisi anjlok yang dilakukan setelahnya juga tidak dijalankan dengan benar, sehingga pesawat akhirnya kehilangan daya angkat dan jatuh.^[15] Turkish Airlines membantah sejumlah kesimpulan investigasi terkait prosedur pemulihan kondisi anjlok tersebut.

Korban

Kecelakaan ini menyebabkan sembilan orang meninggal dunia dan total 125 orang mengalami luka-luka, dengan 11 di antaranya menderita luka serius. Lima korban tewas adalah warga negara Turki, termasuk kapten, kopilot, pilot pelatihan, dan seorang awak kabin.^[15]

Empat korban lainnya adalah warga negara Amerika Serikat. Tiga di antaranya diketahui merupakan pegawai Boeing yang ditempatkan di Ankara dan bekerja dalam program pesawat peringatan dini dan pengendalian udara (Airborne Early Warning and Control) untuk militer Turki.

Pesawat membawa 53 penumpang asal Belanda, 51 dari Turki, tujuh dari Amerika Serikat, tiga dari Inggris, serta satu orang dari Jerman, Bulgaria, Italia, dan Taiwan.

Informasi rahasia di dalam pesawat

Setelah muncul spekulasi di media, juru bicara kantor kejaksaan di Haarlem mengonfirmasi kepada Agence France-Presse pada April 2009 bahwa terdapat instruksi untuk mengambil empat laptop milik Boeing dari reruntuhan pesawat, dan laptop tersebut kemudian diserahkan kepada Kedutaan Besar Amerika Serikat di Den Haag.^[16][17] Menurut surat kabar Belanda De Telegraaf, para pegawai Boeing yang berada di pesawat membawa informasi militer rahasia.^[18][19]

Media Turki seperti Radikal dan Sözcü juga melaporkan hal serupa. Mereka bahkan menyebut bahwa proses penyelamatan sempat tertunda karena pejabat Amerika meminta otoritas Belanda agar tidak ada seorang pun mendekati reruntuhan sebelum informasi rahasia tersebut diamankan.^[20] Menurut Radikal, CEO Turkish Airlines saat itu, Temel Kotil, mengatakan bahwa seorang pegawai Turkish Airlines yang bertugas di Schiphol sempat mencoba mendatangi lokasi kecelakaan menggunakan kartu akses apron bandara, tetapi dicegah oleh otoritas Belanda dan bahkan diborgol setelah melakukan perlawanan.^[20]

Sementara itu, tuduhan dari De Telegraaf dan beberapa media Turki yang menyebut adanya agen Biro Investigasi Federal (FBI) atau Badan Intelijen Pusat (CIA) di lokasi kecelakaan dibantah oleh pihak kejaksaan.^[21]

Kritik terhadap Boeing dan NTSB

Pada Januari 2020, jurnalis The New York Times Chris Hamby menerbitkan investigasi yang dilakukan setelah pelarangan terbang Boeing 737 MAX. Investigasi tersebut menuduh OVV "mengabaikan atau mengecilkan kritik terhadap produsen pesawat" dalam laporan akhirnya tahun 2010 setelah mendapat tekanan dari pihak Amerika, termasuk Boeing dan pejabat keselamatan federal.^[3]

Menurut laporan tersebut, pihak Amerika menilai bahwa beberapa kesalahan pilot "tidak cukup ditekankan" dalam laporan investigasi. Artikel Hamby juga merujuk pada analisis faktor manusia tahun 2009 oleh Sidney Dekker yang sebelumnya tidak dipublikasikan oleh OVV hingga setelah investigasi The New York Times diterbitkan.^[22]

Pada Februari 2020, dilaporkan bahwa Boeing menolak bekerja sama dalam peninjauan ulang investigasi kecelakaan tersebut oleh Belanda. NTSB juga disebut menolak permintaan anggota parlemen Belanda untuk ikut berpartisipasi dalam penyelidikan ulang.^[22]

Dramatisasi media

Kecelakaan ini diangkat dalam seri dokumenter televisi Mayday produksi Discovery Channel Canada/National Geographic pada musim ke-10 melalui episode berjudul "Who's in Control?".^[23]

Peristiwa ini juga didramatisasi dalam episode Who's Flying dari seri Why Planes Crash.

Referensi

Pranala luar

Wikinews bahasa Inggris memberitakan: Airplane crashes at Schiphol Airport; 9 killed

Wikimedia Commons memiliki media mengenai Turkish Airlines Flight 1951.

• Badan Keselamatan Belanda
  • Laporan akhir kecelakaan (dalam bahasa Belanda) (arsip) – Laporan dalam bahasa Belanda adalah versi yang sah secara hukum. Jika terdapat perbedaan antara versi bahasa Inggris dan bahasa Belanda, maka versi bahasa Belanda yang berlaku.
  • Daftar publikasi: Inggris, Belanda
  • Deskripsi kecelakaan di Aviation Safety Network